O corpo humano é dividido em diversos sistemas, cada um com uma finalidade fisiológica específica e importante para o conjunto. Dentre eles, temos os sistemas reprodutores, que cuidam da produção hormonal e do desenvolvimento dos gametas.

No sexo feminino, o sistema reprodutor é formado pelos ovários, tubas uterinas, vagina e útero. Nesse último, o embrião se acomoda durante seu desenvolvimento. É um órgão em formato de pera, que possui cerca de 8 cm, dividido em três partes: o corpo do útero, o istmo do útero e o colo do útero.

O corpo é dividido histologicamente em outras três camadas, a mais interna chamada de endométrio, uma camada muscular intermediária, o miométrio, e uma membrana serosa que recobre a parte externa, o perimétrio.

O endométrio é uma camada de revestimento formada por células epiteliais, estromas e vasos. Possui receptores para os hormônios sexuais e, por isso, reage às suas variações durante o ciclo menstrual. Quando os níveis se elevam, aumenta de espessura, já quando decaem, descama e resulta na menstruação.

Se houver endométrio fora da cavidade uterina, ou seja, em locais ectópicos, há o desenvolvimento da endometriose, uma doença muitas vezes silenciosa e que pode causar a infertilidade feminina.

Duas grandes teorias explicam a doença. A primeira, chamada de teoria do fluxo retrógrado, diz que fragmentos de células do endométrio, que deveriam ser eliminadas pela menstruação, retornam através das tubas uterinas e se implantam em outros lugares, principalmente na cavidade pélvica e na superfície peritoneal.

Uma vez fora do útero, o sistema linfático e o circulatório podem transportar essas células para outros locais mais afastados.

Contudo, essa teoria não consegue explicar a presença de endometriose em meninas na pré-puberdade ou em mulheres com condições que resultam na ausência total da menstruação durante a vida.

Para explicar isso, uma segunda teoria foi proposta, chamada de teoria da metaplasia celômica. De acordo com ela, certas células que originam o endométrio durante o processo germinativo permanecem no peritônio e, sob certos estímulos, sofrem metaplasia, quando um tipo de célula se transforma em outro, originando, dessa forma, o tecido endometrial fora do útero.

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Tipos de endometriose

A doença se manifesta de algumas formas, como por meio de aderências pélvicas, implantes ou cistos ovarianos, chamados de endometriomas. É classificada segundo a quantidade e profundidade das lesões, o local de implantação, o comprometimento da função do órgão e o número de endometriomas, caso estejam presentes.

Assim, há três principais tipos morfológicos, a peritoneal superficial, a ovariana e a infiltrativa profunda. No primeiro, aparecem pequenas lesões no peritônio, camada serosa que recobre os órgãos abdominais, planas e rasas.

No segundo, ocorre a formação de cistos nos ovários preenchidos por líquido, chamados de endometriomas. Por fim, na endometriose infiltrativa profunda, o tecido endometrial invade diversos locais ao mesmo tempo.

Sintomas da endometriose

Os sintomas da endometriose variam de acordo com o local de implantação do tecido ectópico. Entretanto, os mais comuns são: dor pélvica cíclica antes ou durante a menstruação e dor nas relações sexuais. Além disso, massas anexiais e infertilidade são, também, frequentes. Outros sintomas aparecem em menor regularidade, mas podem indicar a presença da doença.

Sintomas mais específicos, podem se somar ou não aos mais abrangentes. Caso a implantação ocorra no intestino grosso, por exemplo, são: dor ao evacuar, constipação ou sangramento retal no período menstrual.

Já se houver presença de tecido na bexiga, pode ocorrer disúria (dificuldade para urinar), hematúria *presença de sangue na urina), polaciúria (vontade frequente de urinar) e incontinência urinária. Quando atinge os ovários, pode formar endometriomas, que ocasionalmente se rompem e causam dor abdominal aguda.

Ainda, é possível que surjam massas anexiais, levando à distorção de estruturas anatômicas e à dor pélvica não específica.

No exame físico, ocorrem achados como útero retrovertido e fixo, virado para o abdome, aumento do tamanho dos ovários ou de sua sensibilidade, massas no ovário, na pelve e no abdome, nódulos nos ligamentos uterossacros, entre outros.

Relação da endometriose com a infertilidade

A endometriose é uma das principais causas de infertilidade no sexo feminino e, por isso, é uma doença que possui repercussão direta no prognóstico reprodutivo das pacientes em idade fértil.

Caso não seja tratada, pode levar a distorções anatômicas no sistema reprodutor, geralmente, no útero e nos ovários, inviabilizando a fecundação e o desenvolvimento do embrião. Somado a isso, o endométrio fora da cavidade uterina produz substâncias pró-inflamatórias e é reconhecido pelo sistema imune, que irá agir para combater essas células anormais.

Tudo isso causa estresse no corpo, o que reflete negativamente no desenvolvimento e na funcionalidade normal dos gametas, os óvulos.

A presença de endometriomas, os cistos ovarianos, também influencia na fertilidade da paciente. Eles provocam alterações no desenvolvimento do folículo ovariano, ou seja, comprometem a maturação e liberação do óvulo que está amadurecendo.

Com isso, a formação do corpo lúteo, responsável por produzir progesterona para manter a integridade do endométrio, também fica prejudicada.

Ainda, os cistos podem prejudicar a reserva ovariana, pois danificam os folículos ao redor, além de haver chance de comprimirem o córtex ovariano, interferindo na circulação e, dessa maneira, provocando, também, perda folicular.

Todos esses fatores diminuem a reserva ovariana da mulher impossibilitando a fecundação, e interferem na nidação do embrião, resultando em falhas na implantação e abortamento.

Tratamento e reprodução assistida

O tratamento da endometriose depende da gravidade da doença e do desejo da paciente de engravidar. Quando a mulher não quer ter filhos e o distúrbio ainda é leve, é feito com anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) e com hormônios.

Em casos moderados a graves, ou quando houver a vontade de engravidar, o tratamento considerado é o cirúrgico. É realizada a excisão do maior número de implantes e a remoção das aderências ou endometriomas, se presentes.

A técnica utilizada é, normalmente, a videolaparoscopia, um método que permite a máxima restauração da anatomia pélvica e da fertilidade em grande parte dos casos.

Em casos gravíssimos, ou quando a mulher não deseja ter filhos, considera-se a histerectomia para a retirada do útero, com ou sem conservação das tubas uterinas e dos ovários. Uma técnica simples e de excelente prognóstico.

Em situações que o tratamento conservador não funciona e a mulher deseja ter filhos, as técnicas de reprodução assistida são ferramentas que devem ser avaliadas. Quando a doença é leve, são indicados inicialmente os procedimentos de menor complexidade, a relação sexual programada (RSP) e a inseminação artificial (IA).

Em alguns casos, esses tratamentos não são efetivos, portanto, a técnica de maior complexidade, a fertilização in vitro (FIV), é utilizada.

A fecundação, na FIV, poder ser feita pelo modo clássico ou por injeção intracitoplasmática de espermatozoides (FIV com ICSI). Existem algumas variações no procedimento, mas em geral consiste na estimulação ovariana e indução da ovulação, aspiração folicular e preparo seminal, para a coleta e seleção dos gametas femininos e masculinos, fecundação em laboratório, cultivo embrionário e transferência do embrião para o útero.

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