Endometriose

Por: Dra. Fabrícia Leal Zaganelli

O endométrio é o tecido que reveste a parede interna do útero e é responsável pela implantação do embrião para que a gestação se inicie.

Ao longo do ciclo menstrual, os hormônios femininos causam várias transformações no corpo da mulher. Uma delas é o aumento da espessura do endométrio, aumentando a receptividade endometrial para que a implantação do embrião possa acontecer.

Se a fecundação acontece e o embrião consegue se fixar no endométrio, a gestação se inicia com o desenvolvimento embrionário no tecido endometrial até que a placenta se forme.

Se não há fecundação ou se por algum motivo o embrião formado não consegue se implantar, o endométrio descama para voltar à sua espessura normal e o material é eliminado na menstruação.

Em alguns casos, esse tecido endometrial, que deveria ser eliminado, retorna e acaba atingindo outros órgãos, podendo causar dores pélvicas, entre outros sintomas. Essa é a teoria mais aceita pelos estudiosos no que se refere à causa da endometriose, a menstruação retrógrada, mas hoje sabe-se que ela por si só não causa a endometriose.

Isso acontece quando há fatores genéticos e imunológicos associados, uma vez que há mulheres que têm menstruação retrógrada, mas não endometriose.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica, inflamatória, estrogênio-dependente, que ocorre durante o período reprodutivo da mulher, caracterizando-se pela presença do endométrio fora da cavidade uterina. Pode variar em seus sintomas. Pode ser desde silenciosa até a causadora de dores pélvicas incapacitantes. Afeta 10% das mulheres em idade reprodutiva, das quais 30% a 50% apresentam infertilidade.

Sintomas

Os sintomas da endometriose podem variar de acordo com as características da doença. Em geral, os sintomas mais comuns são:

  • Dores durante as relações sexuais (dispareunia);
  • Menstruação irregular;
  • Inchaço e dores abdominais intensas;
  • Cólicas menstruais intensas;
  • Sangramento fora do período menstrual;
  • Dor ao urinar e evacuar;
  • Alterações urinárias e intestinais cíclicas;
  • Infertilidade.

Existem diferentes tipos de endometriose, e a doença é classificada de acordo com sua localização e gravidade.

Classificação da endometriose

A endometriose pode ser classificada de acordo com a localização de suas lesões e seus aspectos morfológicos: peritoneal superficial, ovariana (endometriomas) ou infiltrativa profunda. Ela também pode ser classificada entre mínima (grau I), leve (grau II), moderada (grau III) e severa (grau IV), de acordo com a gravidade das lesões, como orientação cirúrgica.

Tanto os sintomas quanto as consequências da doença variam de acordo com a classificação das lesões, principalmente com relação à localização.

Endometriose peritoneal superficial

O tipo peritoneal superficial de endometriose se caracteriza por lesões superficiais na região abdominal. Apesar dos possíveis sintomas, muitas vezes a endometriose peritoneal superficial se apresenta de forma assintomática, mas há um risco elevado de infertilidade.

Este é o tipo menos grave da endometriose, pelo fato de suas lesões não atingirem os órgãos de forma profunda. Porém, pelo mesmo motivo, este é o tipo da doença de mais difícil diagnóstico. O profissional a realizar a ultrassonografia para diagnóstico e mapeamento da endometriose precisa ser um especialista.

Endometriose ovariana (endometriomas)

A endometriose ovariana se caracteriza pela presença de cistos nos ovários, que são formados pelas lesões endometriais. Os cistos são conhecidos como endometriomas e são preenchidos por um líquido de aspecto achocolatado por causa do sangue. Estão associados a aderências, ocorrendo com mais frequência no ovário esquerdo.

Os endometriomas exigem bastante atenção, principalmente das pacientes que ainda desejam engravidar. Além de prejudicar a função ovariana, a reserva ovariana pode ser muito afetada em casos de necessidade de tratamentos cirúrgicos. Quando há necessidade cirúrgica, sugere-se a coleta dos óvulos antes da cirurgia (fertilização in vitro).

Endometriose infiltrativa profunda

Quando as lesões atingem profundamente os órgãos, mais de 5 mm, a endometriose é classificada como infiltrativa profunda. É considerado o tipo mais grave da doença, com sintomas mais severos. Usualmente é multifocal e pode acometer intestinos, bexiga e ureteres.

Entre os sintomas da endometriose profunda, destacam-se as fortes cólicas menstruais e a dor durante as relações sexuais, chamada dispareunia.

Endometriose e infertilidade

Principalmente nos casos assintomáticos, é comum que as mulheres descubram a endometriose quando estão investigando a infertilidade conjugal. Ambas as doenças possuem uma grande relação, já que todos os tipos de endometriose podem causar infertilidade — sendo, inclusive, umas das principais causas.

As lesões de endometriose podem causar diversas alterações no organismo da mulher, como:

  • alterações anatômicas nos órgãos reprodutores;
  • obstrução das tubas uterinas;
  • prejuízos no funcionamento dos ovários;
  • redução da reserva ovariana.

Todos esses fatores estão relacionados à infertilidade feminina, pois podem impedir a fecundação, a passagem do embrião até o útero, a implantação embrionária e outros processos fundamentais para a reprodução.

Uma das principais preocupações com relação à fertilidade da mulher é o tratamento cirúrgico para a retirada dos endometriomas, os cistos presentes nos ovários. Esta é uma cirurgia muito delicada e que pode prejudicar a reserva ovariana, por isso recomenda-se a coleta e o congelamento dos óvulos antes da cirurgia.

Diagnóstico de endometriose

O diagnóstico da endometriose é muito importante para que o tratamento da doença aconteça e seja possível evitar consequências graves. Como algumas lesões podem ser difíceis de identificar, em muitos casos é necessário realizar uma profunda investigação com o auxílio de exames avançados.

Para o diagnóstico da endometriose, são realizados exames de imagem. Os mais importantes são a ultrassonografia especializada para endometriose, a ressonância magnética e a videolaparoscopia.

A ultrassonografia e a ressonância são exames considerados não invasivos, de simples realização e bastante eficientes. Em alguns casos, são suficientes para a identificação das lesões. Porém, quando necessário, realiza-se também a videolaparoscopia, que pode ser indicada tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento da endometriose.

Tratamento de endometriose

A endometriose impacta na fertilidade e nos resultados das técnicas de reprodução assistida. A paciente deve ser minuciosamente investigada, e a decisão da melhor abordagem deve ser individualizada de acordo com a sintomatologia, crescimento dos endometriomas, acometimento intestinal e histórico de tratamentos.

Alguns casais terão maiores chances de gestação com cirurgia e outros com fertilização in vitro.

Atualmente, é frequente o emprego de videolaparoscopia no tratamento de cistos endometrióticos ovarianos. No entanto, o impacto dessa remoção cirúrgica na reserva ovariana vem sendo motivo de atenção. Além do potencial dano relacionado à simples presença dos endometriomas, existem evidências de que a cirurgia possa afetar negativamente a reserva ovariana.

É preciso levar em consideração que pacientes com endometriose apresentam risco de lesão no tecido ovariano e insuficiência ovariana prematura com a cirurgia.

Quando a intervenção cirúrgica é necessária e a paciente ainda pensa em engravidar, recomenda-se antes da cirurgia pensar na preservação da fertilidade, que é feita por meio da criopreservação de óvulos (congelamento dos óvulos por fertilização in vitro). Esse procedimento é ainda mais importante no caso de tratamento de endometriomas.

Dessa forma, mesmo que a mulher tenha sua fertilidade afetada pelo tratamento, seus óvulos estarão preservados, para que seja possível realizar uma ou mais tentativas de gestação no futuro, por meio da reprodução assistida (transferência de embriões congelados).